葬儀屋さんのヒューマンエラーを防止する 2/3
の続きです。

発生した問題をフローチャート化し、次に
考えられる問題点に付箋を貼っていく作業
を行ないます
↓こんな感じです。 図玉簑蠹
分析図2
そして
その付箋を並べて「なぜそうなったのか」という質問を繰り返し
背後要因をしつこいくらいに追求していきます。
↓こんな感じです。 図掲惴緲廾+対策
分析図3
これ以上ないという状態まで追求が終わった後
対策を考えます。
そしてその対策の中から、
優先順位をつけていきます。

どのように対策を考えるかは

医療におけるヒューマンエラー―なぜ間違えるどう防ぐ

河野 龍太郎 医学書院 2004-07-01
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by ヨメレバ


↑この本のP85の図7-1を参考にして欲しいのですが
対策の発想手順を抜粋すると以下のようになります。
  1. やめる
  2. できないようにする
  3. わかりやすくする
  4. やりやすくする
  5. 知覚能力を持たせるようにする
  6. 認知予測させる
  7. 安全を優先させる
  8. できる能力を持たせる
  9. 自分で気づかせる
  10. 検出する
  11. 備える
大きく分けると
1が問題の消滅
2〜4が環境設計
5〜11がスタッフスキル
となります。
葬儀業界の人間が対策を考えるときにやりがちな失敗は6以降から考え始めてしまうこと。
職人文化をまだ引きずっているので、システムのことは全く考えないで
脊髄反射的に個々のスキルでなんとかしようとしてしまうのです。

ちなみに5.の、知覚能力を持たせるようにするというのは
休息と取るなどコンディションを整えさせるということ。
そのため葬儀社経営者の考えでは条件反射で無理,ということになります。
とはいえ、改善できないけど大きな原因の一つではあるので
一応報告書には入れるようにします。

1から4までの中で一番見落としがちなのが1です。
やめちゃえば?という発想。
「図掲惴緲廾+対策」の右下のオレンジの付箋がそれ。
規定の挨拶文の名前を入れ替えるだけの礼状の製作は
葬儀屋側の惰性もしくは自己満足であることが多いような気がします。
消費者側(喪家+参列者)は礼状に
それほど価値を感じていないのではないでしょうか。
一方で利益はほとんどなく、ミスを誘発する可能性は極めて高い。
だったら最初から作らなきゃいいんじゃないですか、
という「考え方が必要」ということです。
その考え方を採用するかどうかは別として。
(あくまで規定文に名前を入れるタイプの礼状の話です。
たまに自分で考えた手書きの文章を複写して配る御遺族がいらっしゃいますが、
それはアリです。)

それから管理者は
ミスに対して無策であることを責めるべきで
ミス自体を責めるべきでは無いと思います。
ミスを責める→おざなりな対策案→またミスが発生→ミスを責める
というループに入り出すと、
ミスの発生が現場でもみ消されて報告が上がってこなくなります。
(ちなみに航空業界においてミスの責任は社内では問われないそうです。
そうしないとミスの発生原因などの報告が全部上がってこないかららしく)

この本の解説によるとミスはゼロにはできないことが前提である、とのこと。
これまで行なってきたように地道に論理的に発生率を下げる方法を考えていくしかありません。


<2015年07月06日>記載